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(ボディー・乳房のご相談)

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インターネットからのご予約は、数日前に余裕をもってお申込み下さい。
尚、当日および翌日のご予約はお電話098-870-2990からお申し込み下さい。
ご予約メール送信後、確認メールが届かない場合はお電話098-870-2990でお知らせ下さい。
お電話・メールの併用は予約重複の原因となりますのでご注意下さい。


お客様情報
  • ※治療を円滑に進めるために、すべての項目にご記入ください。
  • *無料カウンセリングでは、相談内容はひとつのみ(10分以内)とさせていただいております。
    (10分を超えての診察は有料となります。)
    複数の内容をご相談されたい方は、診察をご予約いたしますので、受付にお申し出下さい。
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問診票(お顔のご相談)

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(希望のブラカップ: cup、
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( )
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今までにかかった病気、又は現在治療中の病気はありますか?必須
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今までに手術を受けたことが
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※あるを選択した方は下記の内容にもチェックを入れてください

アレルギーはありますか?必須
※あるを選択した方は下記の内容にもチェックを入れてください


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