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無料カウンセリング予約問診票(お顔のご相談)

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無料カウンセリング予約問診票(お顔のご相談)

インターネットからカウンセリング予約のお申し込みをお受けしております。
各項目をご入力いただいた上、最後に「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

  1. インターネットからのご予約は、数日前に余裕をもってお申込み下さい。
    尚、当日および翌日のご予約はお電話098-870-2990からお申し込み下さい。
  2. ご予約メール送信後、確認メールが届かない場合はお電話098-870-2990でお知らせ下さい。
  3. お電話・メールの併用は予約重複の原因となりますのでご注意下さい。
お客様情報

※治療を円滑に進めるために、すべての項目にご記入ください。
※小じわ、しみ、くすみ、にきび、にきび跡、そばかす、炎症肌、赤ら顔、乾燥肌、毛穴の黒ずみ、 脱毛希望など、お顔の肌の状態に関するご相談は「問診票(お肌のご相談)」で承ります。

* 無料カウンセリングでは、相談内容はひとつのみ(10分以内)とさせていただいております。
 (10分を超えての診察は有料となります。)
 複数の内容をご相談されたい方は、診察をご予約いたしますので、受付にお申し出下さい。


お名前 必須
フリガナ 必須
生年月日 必須
※例)昭和62年9月1日
年齢 必須
性別 必須
ご住所 必須 (半角英数)
※郵便番号を入れると自動的に住所が表示されます。

ご連絡先 必須
例)098-870-2990
※ご連絡のつきやすいご連絡先をご記入下さい。
メールアドレス 必須
例)contact@arakakikeisei.com
受診希望日と来院履歴について
診療希望日 第1希望日 必須
※例)2016/10/24 11:30~
第2希望日
※例)2016/10/24 11:30~
第3希望日
※例)2016/10/24 11:30~
当院への受診歴 必須

問診票(お顔のご相談)

お悩みの部位についてご記入下さい。

お悩みの部位 必須          
相談内容
(複数選択可) 必須
治療を受ける際にあなたが重要視されることは何ですか?
(複数選択可) 必須







今回ご相談される内容に関して、過去に治療をうけたことがありますか?
必須

不明点や医師に聞きたいこと
必須
体の状態について

現在の体の状態についてご記入下さい。

今までにかかった病気、又は現在治療中の病気はありますか? 必須
今までに手術を受けたことがありますか? 必須
内服中の薬(病院からの薬)はありますか? 必須
アレルギーはありますか?
必須

たばこを吸いますか? 必須

お酒を飲みますか? 必須
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第4項 料金について

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