らくらくサプリメント注文

診療時間	月	火	水	木	金	土
9:30～12:30 受付時間 (9:30〜12:00)	○	○	○	×	○	○
14:00～17:30 受付時間 (14:00〜17:00)	○	○	○	×	○	○

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受付時間
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(14:00〜17:00)

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当院で栄養カウンセリングを受けられた患者様はサプリメントのご注文が新垣形成外科ホームページからも行えます。注文フォームに必要事項を入力し、送信いただくだけです。

下記の各欄にに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

下記の内容でよろしければ、送信ボタンを押してください。

お名前必須
生年月日必須	年　月　日
注文数必須
お受取り方法必須	病院窓口（受取希望日の前営業日17時までにご注文ください）発送（受取希望日の2営業日前の17時までにご注文ください）
受け取り希望日	（木・日・祝休み）
病院窓口受け取り希望時間	月〜金曜日の場合：土曜日の場合： ※窓口受取り時間は9:30～12:30／14:00～17:00迄です。
発送時受け取り希望時間	〒 - ※発送をご希望の方は住所の記載をお願いします。 ※（送料）　沖縄県内一律1020円　県外一律1530円　購入金額30000円未満　購入代金30000円以上は送料無料　代引手数料は当社負担
メールアドレス	※ご注文完了メールご希望の方は、こちらにメールアドレスの記載をお願いします。
備考欄	※補足等はこちらに記入お願いします

ご確認ください

サプリメントの代金は下記の方法でお支払頂けます。

病院窓口で受取の場合と発送の場合でお支払い方法が異なりますのでご注意下さい。

病院窓口で受取の場合	現金 / クレジットカード各種 / PayPay / LINE Pay
発送の場合	現金 / クレジットカード各種（送料）沖縄県内一律1020円　県外一律1530円　購入金額30000円未満購入代金30000円以上は送料無料代引手数料は当社負担

病院窓口で受取の場合

現金 / クレジットカード各種 / PayPay / LINE Pay

発送の場合

現金 / クレジットカード各種

（送料）
沖縄県内一律1020円　県外一律1530円　購入金額30000円未満
購入代金30000円以上は送料無料
代引手数料は当社負担

※木曜・日曜・祝祭日・旧盆・年末年始など休診日にご注文の場合は、対応が遅れますのでご了承ください。