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当院で栄養カウンセリングを受けられた患者様は処方サプリメントのご注文が新垣形成外科ホームページからも行えます。注文フォームに必要事項を入力し、送信いただくだけです。

サプリメント注文フォーム

下記の各欄にに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

下記の内容でよろしければ、送信ボタンを押してください。

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※当院の診察券に記載されている番号を入力してください。

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※当院に診察券に記載されている住所と異なる場合はご記入ください

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※窓口受取り時間は9:30~12:30/14:00~17:30迄です。

受け取り希望日

(木・日・祝休み)

発送時受け取り希望時間
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※補足等はこちらに記入お願いします

ご確認ください

サプリメントの代金は下記の方法でお支払頂けます。

病院窓口で受取の場合と発送の場合でお支払い方法が異なりますのでご注意下さい。

病院窓口で受取の場合 現金 / クレジットカード各種 / Edy
発送の場合

代引き(現金払いのみ)

※発送の場合は、発送手数料1,000円加算させていただきます。
購入代金が3万円以上の場合は手数料無料
購入代金をご確認されたい際は、お手数ですが当院までお問い合わせくださいませ。

※木曜・日曜・祝祭日・旧盆・年末年始など休診日にご注文の場合は、対応が遅れますのでご了承ください。

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