らくらくサプリメント注文

診療時間	月	火	水	木	金	土
9:30～12:30 受付時間 (9:30〜12:00)	○	○	○	×	○	○
14:00～17:30 受付時間 (14:00〜17:00)	○	○	○	×	○	○

当院で栄養カウンセリングを受けられた患者様は処方サプリメントのご注文が新垣形成外科ホームページからも行えます。注文フォームに必要事項を入力し、送信いただくだけです。

下記の各欄にに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

下記の内容でよろしければ、送信ボタンを押してください。

カルテ番号必須	※当院の診察券に記載されている番号を入力してください。
お名前必須
お届け先住所	※当院に診察券に記載されている住所と異なる場合はご記入ください
お電話番号必須	- -
メールアドレス必須
注文数必須
お受取り方法必須	病院窓口（受取希望日の前営業日17時までにご注文ください）発送（受取希望日の2営業日前の17時までにご注文ください） ※窓口受取り時間は9:30～12:30／14:00～17:00迄です。
受け取り希望日	（木・日・祝休み）
病院窓口受け取り希望時間	月〜金曜日の場合：土曜日の場合：
発送時受け取り希望時間
備考欄	※補足等はこちらに記入お願いします

ご確認ください

サプリメントの代金は下記の方法でお支払頂けます。

病院窓口で受取の場合と発送の場合でお支払い方法が異なりますのでご注意下さい。

病院窓口で受取の場合	現金 / クレジットカード各種 / Edy
発送の場合	代引き（現金払いのみ） ※発送の場合は、発送手数料1,000円加算させていただきます。購入代金が3万円以上の場合は手数料無料購入代金をご確認されたい際は、お手数ですが当院までお問い合わせくださいませ。

病院窓口で受取の場合

現金 / クレジットカード各種 / Edy

発送の場合

代引き（現金払いのみ）

※発送の場合は、発送手数料1,000円加算させていただきます。
購入代金が3万円以上の場合は手数料無料
購入代金をご確認されたい際は、お手数ですが当院までお問い合わせくださいませ。

※木曜・日曜・祝祭日・旧盆・年末年始など休診日にご注文の場合は、対応が遅れますのでご了承ください。